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犬惰性角膜溃疡

作者:刘欣
 
 

 
导致角膜溃疡或角膜上皮损伤的病因有多种,常见的病因有:外伤、眼睑内翻、角膜异物、干眼症等。许多角膜溃疡是浅表性及非感染性的,根据最初溃疡面积大小,经过合理的治疗,浅层溃疡通常在3-5天即可愈合。
经对症治疗但溃疡持续时间超过5-7天且无明显改善的情况被认为是难治性角膜溃疡/惰性角膜溃疡。当角膜溃疡面变大或深度加深,溃疡就变得更为复杂,可能导致这些情况的原因有感染或角膜软化(keratomalacia),这种情况需要比单纯难治性角膜溃疡更积极的手段治疗。

与惰性角膜溃疡有关的疾病
许多潜在因素构成了难治性角膜溃疡的病因,因此在制定治疗方案前,需要全面的病史、体格检查及实验室检查,尽可能排查导致延迟愈合的可能原因。常见与难治性角膜溃疡相关的潜在因素有:附属器官疾病,如眼睑内翻、异位睫,角膜暴露如眼球突出、面神经麻痹,眼睑形态异常、干眼症(KCS),由角膜内皮变性或内皮失养导致的角膜水肿,角膜脂质或矿物质沉积。
在中老年犬(尤其8岁或以上),惰性溃疡及自发性慢性角膜上皮缺损(SCCED)是导致角膜溃疡难以愈合的最常见原因。拳狮犬和金毛犬比其他犬种更易感。无论最初导致溃疡的原因是什么,由于角膜上皮细胞缺乏与其下方基质层的附着,从而导致溃疡很难痊愈。不仅因为黏附微粒(半桥粒)的缺乏,还有溃疡面内的非细胞物质的存在,会导致新生成的角膜上皮细胞无法附着。
SCCED可通过临床表现诊断,且通常是浅表性的(只涉及到上皮细胞的缺失,不产生基质缺损)、非感染的。患犬通常因疼痛而存在不同程度的睑痉挛和泪溢。此外,惰性溃疡可能会有角膜血管向溃疡方向生成。惰性溃疡的主要特征是可见疏松的唇样上皮结构位于溃疡边缘,确诊方法是在角膜表面滴入局麻药,使用无菌棉签轻擦溃疡边缘,正常角膜上皮不会脱落或移动。荧光素染色可能也会渗入疏松的上皮下方,从而可见类似于羽状边缘的形态。

治疗
在开始治疗角膜溃疡前,需要找到并处理导致角膜溃疡或使其复杂化的潜在病因。例如:一只1岁龄犬因眼睑内翻及眼部毛发长期接触角膜导致角膜持续溃疡,进行暂时眼睑缝合将眼睑拉至正常位置,对于角膜溃疡的愈合非常重要,当溃疡愈合后,可以移除缝线再重新评估动物是否需要进行永久眼睑内翻矫正手术。幼年犬也会存在异位睫或眼睑结膜侧异生毛发,当动物眨眼时,毛发接触并刺激角膜,导致溃疡。通常需要手术,最好在手术显微镜下将异位睫移除,从而使溃疡愈合。患有干眼症的动物通常需要局部使用环孢素或他克莫司,此外还需要保湿及润滑成分的眼科凝胶或软膏,以促进溃疡的愈合。
所有难治性角膜溃疡均应该使用局部广谱抗生素点眼,防止溃疡出现感染;局部阿托品滴眼液或软膏能缓解睫状体痉挛和瞳孔缩小导致的疼痛。教育宠主点药顺序为先水剂后油剂,之后再用凝胶及药膏,不同药物之间间隔5-10分钟,这样可以确保每一种药物能充分作用于角膜表面,不被后续药物稀释或结块。如果动物体况允许,口服非甾体抗炎药可以提供额外镇痛。
如果是由复杂情况导致的角膜过度暴露,可以考虑做暂时部分睑缘缝合术以缩小眼裂大小。最好在眼裂一侧进行暂时缝合,这样动物仍然能通过收缩眼球和升高瞬膜来保护角膜,同时部分缝合也可以观察到角膜的情况和给药。不建议进行第三眼睑遮盖,因其不能对眼睛提供营养或结构支持,存在刺激性,且妨碍对角膜的直接观察。
角膜溃疡患犬治疗期间应一直佩戴合适大小的伊丽莎白圈,以减少可能出现的自损及继发感染的风险。向宠主解释佩戴伊丽莎白圈的目的非常重要,同时确保脖圈大小合适,即能提供保护同时不影响动物进食和饮水。

SCCED的治疗
患SCCED的中老年犬为了能达到角膜愈合还需要进行角膜清创。在角膜清创前必须确保诊断明确,否则可能导致角膜溃疡加深或穿孔、不当操作导致将感染带至角膜深处。如果存在疑问应与眼科医生会诊。进行角膜清创时,可以由经验丰富的助理辅助保定动物头部和身体,在动物清醒状态下进行,也可以镇静后操作,根据操作者个人喜好及动物情况决定。
使用1:20-1:50稀释的碘伏溶液轻柔冲洗角膜,再进行角膜局部表面麻醉。使用无菌、干燥的棉签头部进行机械清创,在溃疡面、溃疡边缘及溃疡旁边的角膜以轻擦或打圈方式轻柔施加压力,以清除所有不稳定的上皮细胞。在这个过程中,溃疡通常会比最开始直径扩大几毫米,这对确定判定异常组织的实际大小非常重要。当清创的棉签潮湿后与角膜的机械摩擦力消失,应进行更换。重复更换无菌干燥棉签进行清创直到清理干净全部异常组织。之后,可以进行角膜格状切开或金刚砂车针治疗,确保切开范围达到溃疡边缘后再扩大1-2mm。最近研究表明,在进行角膜格状切开和金刚砂车针治疗后10-15天,惰性角膜溃疡的治愈率>90%。由于安全性更高的替代产品,如金刚砂车针的开发使用,目前角膜点状切开术已经不受眼科医生青睐。操作时避免针尖或车针工作尖接触到动物的眼睑或第三眼睑,如果有接触,需要更换新的针尖或工作尖以避免将细菌带入新鲜的角膜创口上。
进行角膜清创后,可以放置一个隐形眼镜(角膜保护镜)为角膜提供额外的保护。最近的研究表明,在清创后使用角膜保护镜的动物恢复速度更快,舒适度也比单纯进行手术的动物高。但是如何能够将隐形眼镜保留在眼表面可能有难度,尤其对于短头犬。
局部使用四环素类眼膏也能促进SCCED患犬角膜的快速愈合,这可能因其抗炎的药理作用,是首选抗生素。每天三次给药即可预防感染。

监测
7-10天内复诊,即使溃疡没有完全愈合,通常应该也会有明显改善。若患犬无明显变化,需要重新进行全面检查来排查复杂因素或潜在病因。SCCED患犬在角膜溃疡痊愈前可能需要再次进行角膜切开术。由于任何阶段都可能出现继发感染,如果角膜溃疡恶化,必须更改治疗方案,避免进一步角膜清创。对于依旧难治的病例,可能需要表层角膜切除术进行治疗。
 
简单分享一例柯基犬惰性角膜溃疡的诊治
 
病例介绍:
柯基犬,雄性未去势,9岁。6月中旬初诊,主诉右眼眯眼、流泪,病程2周多,一直未好转。饮食、精神状态等无异。
眼科检查:
IOP:OD  17mmHg,OS  19mmHg;
STT:OD  20mm,OS  30mm;
荧光染色:OD  阴性,OS  阳性。
诊断:角膜溃疡
治疗:妥布霉素滴眼液、贝复舒滴眼液,6次/日,A-派克三联眼膏,2次/日。
 
 
图1:门诊时角膜溃疡直接眼观状态
 
一周后复诊,角膜溃疡面积恢复情况不佳,可见角膜新生血管,溃疡面积未减小,且可见游离的上皮组织。局麻后角膜清创,可见角膜上皮疏松,容易擦掉,遂诊断为难治性角膜溃疡。主人当天要求不进行更多角膜清创,只用棉签将溃疡清理出来,清理后继续用药。
一周后再次复诊,角膜溃疡恢复依旧不佳,进行金刚砂车针+角膜格状切开+角膜接触镜的治疗方案处理角膜溃疡,同时进行暂时眼睑缝合以减少角膜镜脱落风险,常规使用抗生素眼药水及干细胞滴眼液。
 
图2:未进行角膜清创前角膜的状态
 
图3:无菌棉签清创后实际角膜溃疡的范围
 
 
图4:角膜格状切开
 
 
图5:放置角膜接触镜
 
 
图6:眼睑暂时闭合缝合
 
虽然一直戴脖圈,但动物比较折腾,3天后复诊,角膜接触镜脱落,拆除眼睑缝线,检查角膜可见明显角膜新生血管,但角膜上皮已经有稳定生长的迹象,因此告知主人必须严格戴脖圈,按时点眼药水同时增加自体血清点眼治疗。
图7:术后3天复诊时角膜情况
 
之后一周、两周复诊时可见角膜上皮逐渐稳定附着,动物眯眼、流泪的情况逐渐缓解。
 
图8:术后一周
 
 
图9:术后2周
现在动物处于后期恢复巩固用药状态。
 

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