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犬猫日光性皮肤病的诊断和治疗

作者:赵博

       犬猫日光诱导性皮炎和肿瘤的发生,通常是由于无被毛保护的无色素、浅色或损伤(褪色或伤痕)皮肤长期暴露于日光和紫外线(UV)辐射中所致。紫外线辐射对皮肤的损伤取决于暴露持续时间和频率,日光辐射的强度与地理纬度有关,皮肤的反应与由基因决定的皮肤颜色、被毛密度和遗传易感性有关。

       犬猫日光诱导性皮肤病变位于经常暴露于日光下的,无色素或浅色的,毛发稀疏的皮肤部位。病变更常见于日晒下或居于地面覆有反光物(包括雪)且未防晒的犬猫上。这更常见于热带、亚热带、沙漠或山区中大量时间在户外活动的动物中,最多见于炎热的阳光充足的气候,如澳大利亚、加利福尼亚、佛罗里达、夏威夷和南非。最常见的患犬品种是白色的英国牛头㹴、大麦町犬、比格犬、猎狐梗、灵缇犬、白色拳师犬、美国斯塔福德郡斗牛㹴、巴吉度猎犬、和美国斗牛犬。短毛猫白色毛发的区域病变发展的风险最高,蓝眼白猫最易感。

01
日光性皮炎
1.1
鉴别诊断

      早期日光性皮炎的鉴别诊断包括过敏性皮炎(异位性、食物、接触刺激、昆虫)、马拉色性皮炎和原发性角化异常。相比过敏性皮炎的患犬,日光性皮炎通常引起的瘙痒等级很低,但一些犬可能并发日光性皮炎和过敏性皮肤病。
     黑头粉刺的鉴别诊断包括其他易生黑头粉刺的疾病,如蠕形螨病、肾上腺皮质机能亢进、雪纳瑞黑头粉刺综合征(Gross et al., 2005)。经常暴露于日光下的浅色品种出现黑头粉刺时,无论是否出现其他日光诱导性病变,都应增加日光性黑头粉刺的怀疑。日光性疾病需区别于深度细菌性毛囊炎和疾病、继发深度脓皮病的蠕形螨病、压力点脓皮病、涉及全身性或条件性真菌感染和其他结节状肿瘤(如皮肤淋巴瘤、肥大细胞瘤和转移性肿瘤)。

       猫日光性皮炎的鉴别诊断应包括面部免疫介导性疾病,如落叶型和红斑型天疱疮、全身性和皮肤性红斑狼疮、血管炎和药物反应。伴有瘙痒的患猫还需排除其他疾病,包括皮肤癣菌病、疥螨、耳螨、食物副反应和猫异位性皮炎。寒冷气候地区,还需考虑冷凝集素疾病和冻伤。猫的其他临床鉴别诊断还包括鲍温样原位癌。
1.2
临床诊断

       最早出现的临床症状是无色素的患处皮肤斑片至融合性红斑和皮屑。长期暴晒时,皮肤红斑明显增厚,病变从局部的红斑性斑块和结痂发展为皮屑、红斑性丘疹,之后结痂、硬化、出现线性斑块和结节。有时可见糜烂和溃疡并附有血性结痂。
       可能存在的日光性黑头粉刺通常出现于无色素、浅色毛发的皮肤部位,是由于继发的真皮纤维化导致毛囊阻塞的结果。它们是多个、成组的毛囊扩张,充满深色的角质素或干酪样物。可能没有毛囊病变,但可见表皮下散在的色素沉着灶或小结节。表面正常皮肤黑头粉刺的触诊可能感觉到不同程度的增厚和硬度,提示存在日光诱导性变化。黑头粉刺破裂可释放毛囊角质和毛发进入真皮,引起异物反应,并导致深度疖病。
        光化性疖病可引起任何位于日光损伤区域毛囊的粉刺破裂或发展。完整的血疱是区别继发光化性粉刺破裂的特征,并伴有结痂的红斑性结节,可能完整或有瘘管。光化性黑头粉刺和光化性疖病的临床特征是出现于其他日光诱导性病变的背景下。并发细菌性脓皮病时更难诊断。
       日晒时侧卧的犬,病变最常见于腹部或腹侧、皮肤褶皱侧面和大腿内侧的无毛皮肤。病变常临近于正常、有色素的皮肤突然出现。也可波及肘部和后肢末梢、鼻梁、耳廓、口唇部背侧、眶周和尾尖。一些常向一侧躺卧的犬,日晒最强的一侧常导致更严重的病变。背部日晒或位于反光表面的犬常影响到腹侧区域、阴囊和会阴处皮肤。

       早期病变出现于毛发稀疏的耳廓边缘,并以轻度红斑和细小的皮屑为特征。晚期的病变包括严重的红斑、脱毛和耳廓增厚脱皮、结痂和与疼痛有关的糜烂、抓痕和耳廓抽动。进一步的发展包括严重的结痂、溃疡和出血,耳缘可能卷曲。可能同样影响到下眼睑边缘、唇部、鼻面背侧和毛发稀疏的面部耳前区域。
 
1.3
诊断试验
日光性皮炎的诊断是根据:
相关品种、被毛颜色和长度
急性或长期紫外线暴露病史
病变位于常受日光损伤的身体部位。
       病变出现于无色素毛发稀疏的部位和日晒史是日光性皮炎的高度提示。可对比相邻的有色素皮肤和无色素病变皮肤。有色素区域触诊柔软,且皮肤厚度正常,病变处不柔软,硬度不定并增厚。皮肤厚度的差异在有色斑的犬上可能是明显的,自然的有色素的皮肤似乎薄于周围受影响的无色素皮肤。
       皮肤活检:日光性皮炎的确诊需要皮肤活检材料的组织学评估。怀疑日光性病变时,应在患犬接受了至少3周适当的全身抗生素治疗后进行皮肤活检,以免继发的细菌性脓皮病影响检查结果。应对不同类型的病变和不同疾病阶段采集活检样本。
        一些组织学的变化也可见于其他皮肤情况,送检活检样本时的完整病史,包括特征、日晒程度、分布、临床病变描述、治疗反应或未经治疗和可能影响到组织学结果的现用药物(包括糖皮质激素)是病理学家确诊的关键。建议如果可能的话,由兽医皮肤病理学家解释结果。
       疾病早期可见轻度浅表的血管周性皮炎(增生性和皮肤棘细胞层水肿性)。角质形成细胞形成空泡并核固缩,嗜酸性细胞浆或“日晒细胞”遍及表皮。表皮增生、毛囊角化病和轻度表皮纤维化是更慢性的日光性皮炎的特征。
       日光性皮炎患犬最常见的一种皮肤病理学变化是胶原层变,也可能是早期日光损伤的指示(Frank et al., 1996)。还可能有不同深度的浅表纤维化层与胶原层变一同出现,表现为与少细胞胶原层相对的瘢痕组织。猫不常见胶原层变,但有时可见真纤维化层(Gross et al., 2005)。
       犬真皮通常表现为血管周至苔藓样炎症,主要为浆细胞和淋巴细胞,连同数量不等的嗜中性粒细胞、巨噬细胞和嗜酸性粒细胞。可能存在色素失禁。一些犬可能出现光化性粉刺或光化性疖病。光化性粉刺常呈多灶性,不易着染的胶原蛋白同心性累积向周围扩大,角蛋白充满毛囊(Gross et al., 2005)。是粉刺破裂后常见的后遗症是深度真皮和弥散性脓性肉芽肿性的毛囊炎和疖病。猫的光化性病变通常不会发生苔藓样皮炎,常见轻度炎症和血管周炎症。浅表真皮血管可能增殖并扩张。真皮炎症可能伴有日光性弹力组织变性。
       长期日晒的人可见日光性弹性组织变性,犬猫也可能有这样的变化。组织切片苏木精和伊红(H&E)染色,弹性组织变性表现为一些独特的、增厚的、波浪形的嗜碱性纤维。组织切片维尔赫夫–范基森弹力纤维染色可见黑色粗大的物质(Frank et al., 1996)。日光性弹力组织变性并不作为犬猫日光性皮炎的可靠指标。
1.4
治疗
       治疗日光性皮炎最好方法是预防。教育主人对高风险的犬猫进行保护并避免日晒非常重要。表现出慢性日光性皮炎的中年犬猫,很多变化都是以前紫外线照射造成的,且不可逆,同时这些病例可被管理但无法治愈。
减少紫外线暴露
        避免日晒:最要要的是避免直接或反射的日光。上午9点至下午3点间患犬和患猫应在室内,并应禁止靠近有日光照射的开放门窗。正常窗户的玻璃不能阻止紫外线辐射。建议完全避免日晒,但这不易实现。无法待在室内的动物,强烈建议使用大面积的遮阳物,但紫外线仍可从草和沙地以及水合雪上反射。白色混凝土地面日光反射性强,应避免在这上面。
        防晒服:防晒服,如棉质T恤,可能有助于减少日光暴露;但这通常不能覆盖所有高风险皮肤区域。推荐用有防晒系数(SPF)的混合纤维(如莱卡、涤纶)制作连体服。多数犬可接受灵活舒适的防护服,这是对无法在室内的犬非常成功的。
        防晒霜:为获得最大功效,应在日晒前10-15min使用防晒霜,如无法预测日晒,应每日两次使用。两次使用的综合作用,比单独一次使用的防紫外线作用更好。不应用力擦涂产品,尤其是那些含钛或氧化锌的产品,因为它们薄涂于皮肤表面时效果最好。建议选择防水的,高防晒系数(SPF30或更高)的防晒霜,这些含钛或氧化锌结合物的广谱紫外吸收化学物效果最大。但应注意,一些防晒霜中成分的摄入可能导致胃肠道副反应,并可至中毒(如过度舔舐含锌产品的锌中毒)。
药物治疗
1.4.2.1 局部:
       糖皮质激素:急性日光性皮炎对局部使用糖皮质激素反应良好:1-5%氢化可的松软膏或乳霜q12–24h,连用7-10天。如需全身治疗以减少红斑,通常可短期口服泼尼松龙(1 mg/kg q24h 连用7-10天)。
        5-氟尿嘧啶:5-氟尿嘧啶(5-FU)通过抑制DNA合成起作用。每天两次局部使用5%的5-FU乳霜持续三周可使人面部和手部的日光性角化病减少近70%多达12个月,但可造成使用部位明显的局部炎症效果包括红斑、糜烂、结痂、发热和瘙痒(De Berker et al., 2007)。已发表的研究中没有关于兽医使用5-FU治疗犬日光性角化病的研究,但猫不应使用此药,因为存在潜在的致命的神经毒性。
        双氯芬酸:这是一种抑制环氧酶的非甾体抗炎药(NSAID)。越来越多的证据表明NSAIDs有抗血管生成、促凋亡和抗癌特性。已证实局部使用含有3%双氯芬酸的2.5%透明质酸凝胶(Solaraze),每天两次,持续90天对治疗人的日光性角化病有效,随机、双盲、安慰剂对照研究。50%治疗组和20%对照组的日光性角化病完全清除(Hengge and Schaller, 2004)。它被认为在治疗低发病率的人轻度日光性角化病时有轻度作用(De Berker et al., 2007)。目前没有兽医方面的研究,但作者对日光性皮炎的犬猫使用此产品有效且耐受良好。副作用是使用部位有限的轻度瘙痒和刺激。
         局部类维生素A:维甲素是一种局部类维生素A,主要的药理作用是规范上皮细胞增殖和分化。人对0.1-0.3%维甲酸的反应似乎与计量相关。局部维甲酸对人日光性角化病的局部清除在面部有一些疗效,但可能需要使用长达一年以优化作用(De Berker et al., 2007)。认为这对低发病率的人日光性角化病效果差,多用于治疗犬猫日光性皮炎。
1.4.2.2 口服:
       合成类维生素A:口服类维生素A对治疗人、犬和猫的日光性角化病可能有价值。一项研究中,一些日光性角化病的患犬在给予依曲替酯(1 mg/kg 口服 q12h 持续90天)后病变有消退倾向至完全消退,但病变在其他犬上静态持续或发展为鳞状上皮癌(SCC)(Marks et al., 1992)。异维甲酸(3 mg/kg 口服 q24h)对治疗猫光化性角化病无效(Evans et al., 1985),但最近对依曲替酯的研究(10 mg 口服 q24h)显示有更多令人鼓舞的结果(Power and Ihrke, 1995)。在英国、美国和澳大利亚无法获得依曲替酯,但作者的经验口服阿维A 0.5-1mg/kg q24h持续4-6周,减少至q48h持续4周,之后每周两次,对犬猫日光性皮炎有效。潜在的副作用包括干眼症、呕吐、腹泻、肌骨畸形、甘油三酯升高和肝脏毒性,所以小心监测十分必要。类维生素A的畸形率也很高。但由于类维生素A的费用较高,通常限制了它们的使用,尤其是大型犬种。
       维生素A:由于合成类维生素A的费用高,口服维生素A一直用于犬猫的日光性皮炎,但缺乏临床对照试验和已发表的研究。维生素A的推荐剂量为800-100 IU/kg 口服 q24h 持续三个月,之后剂量逐渐减少至每周三次。此外,一些皮肤科医生提倡使用有抗氧化作用的维生素E,剂量为400 IU 口服 q12h,和维生素C 剂量为500mg 口服 q24h ;但并没有证实其有效的研究。

02
日光性角化病
       日光性角化病是上皮癌变前的病变,出现于频繁日晒的中老年犬猫毛发稀疏的无色素皮肤区域。日光性角化病可转化为侵袭性鳞状上皮癌。
2.1
临床诊断

       病变单发或多发,可无症状、红斑、红色鳞屑至红褐色边界不清的斑点,进一步发展为结痂性斑块,直径0.5-5cm大小不等,触诊粗糙。可能可见日光性痤疮。触诊明显正常皮肤可能发现不规则的坚实和增厚。腹侧和下腹侧面的无毛皮肤和股内侧最常受影响。硬结、糜烂、溃疡或角化病病变的直径增加都应增加发展为鳞状上皮癌的怀疑。

       病变包括伴有结痂的红色斑块,糜烂和浅表溃疡。可见于耳缘、鼻面、面部耳前区域和口鼻背侧。病变可能对称性出现。
2.2
诊断试验
       没有切开或切除活检样本的组织学评估很难区分癌前日光性角化病和日光诱导性恶性肿瘤。日光性角化病主要的组织学诊断特征是不规则的表皮增生和弥散性角化过度或角化不全性发育不良。发育不良的特征为表皮正常的细胞层缺失、核异型、核分裂活性增强和个别的角质形成细胞角化不良。犬淋巴浆细胞性真皮浸润常使真皮-表皮界面模糊,浅表至深度层状真皮纤维化。猫通常有轻度的真皮和血管周浸润。日光性弹力组织变性可见于犬,罕见于猫。可通过缺乏真皮侵袭区分日光性角化病和鳞状上皮癌。
2.3
治疗
       犬猫日光性角化病主要的手术治疗方式是外科切除、冷冻手术和二氧化碳激光灼烧病变表皮。冷冻手术的成功率最佳,应使用温度探针以确定适当的冷冻时间。二氧化碳激光切除对人的日光性角化病是一种有效的治疗形式(Spicer and Goldberg, 1996),也被一些兽医皮肤科医生使用。磨皮术和35%三氯乙酸、α-羟基酸和液氮喷雾的化学换肤术对人的弥散性日光性角化病也有治疗选择的价值(Schwartz, 1996),并提倡用于犬(M Shipstone, personal communication)。日光防护,包括减少日晒和定期使用防晒霜,可防止新的日光性角化病的发展。治疗选择,见上文日光性皮炎部分局部和全身性治疗的详细说明。

03
鳞状细胞癌
       皮肤SCC是一种表皮角质形成细胞的恶性增殖,最常报道于犬和猫。这主要与紫外线辐射暴露有关,且之前通常有光化性(日光性)角化病。皮肤鳞状上皮癌最常位于长期强烈日晒地区中,白色犬猫无色素或脱色的毛发稀疏区域的皮肤上。
3.1
临床诊断

       犬鳞状上皮癌的平均发病年龄为9岁,无性别易感性。白色或花色短毛品种,如英国牛头㹴、大麦町犬和比格犬日光诱导性鳞状上皮癌的发病率最高。病变最常见于躯干、阴囊和后肢,较少出现与唇部、鼻部和肛门。病变可能单发或多发。鳞状上皮癌可见浅的结痂性溃疡,变深呈漏斗状,或乳头状结节样团块,直径由数毫米至数厘米不等。常出现红斑、糜烂、溃疡、结痂和出血。

       猫鳞状上皮癌发生的平均年龄为11岁,无品种和性别易感性,更常见于白毛猫。最常位于耳廓、鼻孔外侧、面部耳前区域、眼睑和唇部。猫鳞状上皮癌可见增生,但更常见糜烂、结痂和病变硬化,创伤时易出血。45%的患猫病变是多灶性的。
 


图3.1 鼻部鳞状上皮癌患猫,第一次手术后无法愈合
(图片由美联众合爱康动物医院王鹿敏医生提供)。



图3.2 同一只猫第二次手术并配合光动力治疗后的结痂
(图片由美联众合爱康动物医院王鹿敏医生提供)。

3.2
诊断试验
        鳞状上皮癌的诊断需要皮肤活检样本的组织学检查。组织学上,鳞状上皮癌由不规则的团块组成,或角质形成细胞堆积,向下增殖并侵袭真皮。常见的结果包括角质形成、异型、分裂象、细胞间桥和角珠。偶尔可见日光性弹力组织变性。
3.3
治疗
       鳞状上皮癌被认为是一种局部局部侵袭性的,转移率低的恶性肿瘤。但肿瘤分化不良时可见局部淋巴结和肺脏转移。猫的预后和组织学分化等级对应,已有组织学分级和肿瘤侵袭性相关的报道(Perez et al., 1999)。鳞状上皮癌的临床管理可包括:手术切除、冷冻手术、电外科手术、高温治疗、放疗、化疗、光动力治疗和激光治疗。
手术和冷冻手术
    虽然有很多高温治疗(Lana et al., 1997)、放疗(Theon et al., 1995)和光动力治疗(Peaston et al., 1993)的详细报道,但手术和冷冻手术是最常用的治疗方法(Clarke, 1991; Lana et al., 1997),也是对全科医生而言最实用的。通常对小的、浅表的、非侵袭性的病变早期治疗是有效的。对晚期侵袭性病变手术结合放疗或辅助化疗可能是最好的方法。
化疗
    通常不同的化疗药物对管理犬猫鳞状上皮癌的效果不一。有研究显示使用病灶内缓释顺铂或5-SU对超过50%的与光化性有关的鳞状上皮癌犬猫完全有效(Kitchell et al., 1992, 1995)。对鼻面部鳞状上皮癌患猫,将香油中加入卡铂用于肿瘤内,有67%的病例完全缓解,且无全身性毒性报道(Theon et al., 1996)。
环境控制
    对所有病例而言,避免日晒都很重要,应为成功管理鳞状上皮癌并不能预防其他无色素部位新生病变的发展。

04
皮肤血管瘤和血管肉瘤
        皮肤血管瘤是一种起源于血管内皮细胞的良性肿瘤,常见于犬,罕见与猫。皮肤血管肉瘤是一种同样细胞起源的恶性肿瘤,犬猫都不常见。慢性日光辐射与毛发稀疏的犬腹侧浅色无毛皮肤的血管瘤和血管肉瘤的病因(Hargis et al., 1992),和白耳猫耳廓血管肉瘤的病因有关(Miller et al., 1992)
4.1
 临床诊断

       皮肤日光诱导性血管瘤和血管肉瘤的患犬平均年龄为10岁,且雌性易感。小灵犬、大麦町、比格犬、巴西特猎犬、萨卢基犬、英国波音达犬、美国斯塔福头牛㹴和其他短毛及浅色皮肤的品种易感风险增加。病变常位于下腹侧和胸部。日光诱导性血管瘤常呈界限分明的圆形蓝色至黑红色病变,直径0.5-4cm,并位于真皮至皮下。相反,日光诱导性血管肉瘤常是多灶性的,界限不清的,红色至蓝色斑块或结节,直径通常<2cm,并位于真皮。也常与出血和溃疡有关。

       猫日光诱导性血管肉瘤通常见于>10岁的公猫,无品种易感性。白猫易感。病变常单发,快速生长并最常位于头部和耳廓。真皮血管肉瘤界限不清,红色至深蓝色斑块或结节,且直径通常<2cm。
4.2
诊断试验
       诊断是通过活检样本组织学检查确认的。血管瘤的组织学特征是充满血液的血管空间内出现一层层分化良好的内皮细胞增殖。血管肉瘤的特征是血管空间形成区域出现非典型的内皮细胞侵袭性增殖。可能出现日光性皮肤病和弹性组织变性。
4.3
治疗
       血管瘤的临床管理包括手术切除、冷冻切除、电外科和不做治疗观察。血管肉瘤的治疗选择是彻底手术切除。但犬猫都预后不良,常见局部复发和转移。
 
 

标题链接:犬猫日光性皮肤病的诊断和治疗

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