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无菌结节性脂膜炎

作者:刘欣

特发性无菌结节性脂膜炎(以下简称脂膜炎)是犬常见的免疫介导性皮肤炎症。脂膜炎是指多种病因引起的皮下脂肪发炎和坏死,引发中性粒细胞和巨噬细胞浸润脂肪组织。造成的症状主要是躯干皮肤的脓肿、溃疡和瘘管,但经常会因渗出物的干燥而形成结痂(如图1)。瘘管的定义是:组织之间的损伤性通道。在此病中,瘘管贯穿于皮下、真皮和表皮这三种不同的组织之间。
造成脂肪炎症和坏死的因素包括物理性损伤(如:外伤和异物),营养性疾病(如猫的维生素E缺乏,非常罕见),胰腺疾病(如:胰腺炎或胰腺癌,罕见)和免疫介导性原因。比较常见的是异物原因,例如皮下注射药液和疫苗(尤其是狂犬疫苗);由于毛囊破损,将致使毛囊内的角质素、毛发碎片和坏死细胞释放到皮下脂肪组织引起病变。虽然严格说角质素和毛干等不应该称为异物,但其引起的炎性过程是一样的,所以也应视其为内源性异物。但异物性的损伤通常只限于局部病灶。
严格意义的特发性无菌性结节性脂膜炎原因不明,病灶为散在多处的皮下肿块。

1.病例介绍:
a)平平:西施,6岁,绝育母犬。突发躯干多处结痂和结痂下渗出。使用Panolog(皮乐乐)软膏历经数周,症状时好时坏,此起彼伏(图2)。
b)白色博美,5岁,公犬。狂犬疫苗注射后,发现注射部位持续渗出液体,治疗无效后手术切除患病部位,但是随后扩展至整个躯干皮下结节,剃毛后可见躯干起伏不平,并伴有瘘管(图3)。
c)马尔济斯,公犬,3岁。躯干、眼周和下巴均出现肿块,躯干处伴有瘘管和渗出(图4),眼和唇部为红色肿块(图5,6),无皮肤渗出。
 
图1:结痂覆盖于瘘管。


图2:平平的一处瘘管。伤口始终存在血性渗出物。

2.鉴别诊断:上面3个病例都可触及到坚硬或有波动感的皮下肿块,或皮肤增厚,成熟后多数出现伴有渗出液的瘘管或溃疡,渗出液有的呈现血性,有的为浅黄色透明液体。未被触及的瘘管或溃疡表面大多为渗出液干燥后形成的结痂。临床需要鉴别诊断的涉及真皮和皮下结构的结节性疾病包括:深度细菌性毛囊炎和疖病,真菌性肉芽肿,分支杆菌感染,异物刺激(例如缝线)和肿瘤。

3.实验室检查
a)细胞学检查:
i.将载玻片直接沾取分泌物,或棉签探入瘘管再滚动涂抹于载玻片。如果渗出液含有较多脂肪成份,在载玻片风干中表现为始终不会干燥。
ii.染色后的载玻片会呈现各种炎性细胞。主要为中性粒细胞、巨噬细胞、多核巨细胞(图8)、淋巴细胞和反应性间充质细胞,其中还会掺杂脂肪细胞和脂肪滴。脂肪滴只有通过苏丹红染色才能显影,瑞氏-姬姆萨染色只会使脂肪滴显影为空泡(图9)。任何被称为化脓性肉芽肿性的病变均应是大约85%的退变的中性粒细胞和15%的巨噬细胞。而脂膜炎的细胞学检查一般表现为上述变化。退变的中性粒细胞出现代表化脓性变化,而巨噬细胞出现则对应肉芽肿。对于脂膜炎,在整张片子中不应见到任何微生物,活跃的巨噬细胞会因吞噬大量脂肪滴而呈现为泡沫状巨噬细胞(图10)。
b)活组织检查
i.采样严禁使用皮肤打孔器,因为转动会使真皮和皮下脂肪分离,从而无法获得真正的病灶。如果怀疑脂膜炎应该剪切病灶,仔细地处理,勿使皮下脂肪与真皮层脱离开。最好取多处样本,要注意尽量避免取到空腔、溃疡和坏死的病灶。
ii.组织病理变化为:早期阶段脂肪层分为小叶状,随着病情发展为弥散性的。脂肪层的散在炎性细胞浸润,主要为中性粒细胞和巨噬细胞,可见脂肪细胞的坏死或空壳,泡沫状巨噬细胞可能浸润其间。真皮层也会受到波及。弥散状态时会有更多的炎性细胞出现:除了中性粒细胞和巨噬细胞外还会出现淋巴细胞和浆细胞。如果需要鉴别诊断感染性的脂肪炎,例如真菌和分支杆菌则需要特殊染色。

4.治疗和预后
犬无菌结节性脂膜炎使用免疫抑制剂会有很好的效果。泼尼松:0.5-1mg/kg/日,一天一次;硫唑嘌呤:2.2mg/kg/日;环孢素:5/kg/日。如果将硫唑嘌呤和泼尼松一起使用,可将泼尼松剂量减半,即可提高药效,又可降低泼尼松的副作用。泼尼松和环孢素联合使用类似泼尼松和硫唑嘌呤,但是不建议长期使用,一旦症状控制,尽快减少并停止泼尼松。通常服药2周内即可见到瘘管分泌物减少,伤口愈合。如果症状得到明显缓解,即可减少药量,减量后如有反复,需再将药量调整回上一阶段的剂量。多数多发性的脂膜炎需要终生药物维持。病例3中眼周和唇周为真皮肉芽肿性病变(图5、6),虽然属于脂膜炎的并发症状,但也会随用药好转。
异物性的脂膜炎多数为单一病灶,因此有人建议手术切除整个病灶,但笔者不赞成此观点,主要是手术过程极可能带给脂肪组织更多创伤性影响,复发率很高。
 

图3:躯干的多个结节联合,并伴有瘘管


图4:马尔济斯的躯干瘘管

图5:眼周红肿


图6:下巴红肿


图7 躯干脓肿和瘘道,以及脓肿中抽出大量脓血。


图8:含有三个细胞核的多核巨细胞。


图9:白色空泡是未能着染的脂肪滴(由于染液中的溶剂在浸染时会将脂肪溶解,从而使脂肪被水冲掉,呈现为空白区域)。


图10:泡沫状巨噬细胞,细胞浆内含有大量均匀细小脂肪空泡。

 

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